A normativa, publicada em dezembro de 2022, detalha obrigações das operadoras em casos de indisponibilidade ou inexistência de prestadores na rede credenciada do plano. Entre as principais disposições, destacam-se:
Atendimento fora da rede assistencial: Quando não houver prestadores credenciados no município de abrangência, a operadora deve garantir o atendimento em prestadores não integrantes da rede, no mesmo município ou em municípios limítrofes (Art. 4º, I e II).
Cobertura sem autorização prévia para urgência e emergência: Serviços de urgência devem ser disponibilizados imediatamente, conforme o § 3º do Art. 4º.
Transporte do beneficiário: Caso não haja prestadores disponíveis, a operadora deve arcar com o transporte do paciente até um prestador apto, garantindo também seu retorno à localidade de origem (Art. 4º, § 2º).
Essas diretrizes asseguram que os beneficiários não sejam prejudicados por limitações geográficas ou contratuais, especialmente em situações que envolvem urgência ou complexidade no atendimento.
O caso concreto analisado pelo TJ/MG
Na Apelação Cível n.º XXXXX-X8.2022.8.13.0701, o beneficiário foi diagnosticado com neoplasia prostática maligna e teve indicação de cirurgia robótica. Por falta de tecnologia e prestadores habilitados na rede credenciada em um município do interior de Minas Gerais, foi encaminhado para realizar o procedimento em um município do interior do Estado de São Paulo.
Apesar da urgência comprovada, a operadora negou a cobertura, alegando que o atendimento estava fora da área de abrangência do contrato. O beneficiário arcou com o custo de mais de R$35.000,00 para realizar o procedimento e ingressou na Justiça buscando reembolso integral e indenização por danos morais.
Decisão do TJ/MG: Proteção ao beneficiário
O tribunal decidiu que:
O reembolso integral é devido: A negativa da operadora foi considerada abusiva, uma vez que a urgência do caso e a inexistência de prestadores habilitados na rede credenciada justificam a cobertura.
Indenização por danos morais: A conduta da operadora agravou o estado de vulnerabilidade do beneficiário, resultando em indenização fixada em R$10.000,00.
Conexão com a RN ANS nº 566/2022
A resolução da ANS será abordada aqui com objetivo de informar que a operadora deve garantir atendimento, transporte e reembolso em situações de indisponibilidade de prestadores. Além disso, a normativa elimina a necessidade de autorização prévia em casos de urgência.
Aspectos práticos para os beneficiários
Com base no acórdão e na RN ANS nº 566/2022, os consumidores devem observar:
Direito ao atendimento fora da rede: Em situações de urgência ou inexistência de prestadores, o plano de saúde é obrigado a oferecer alternativas, incluindo prestadores não credenciados.
Reembolso integral em casos excepcionais: O beneficiário que arcar com custos decorrentes da negativa indevida tem direito ao reembolso total, conforme a legislação e o contrato.
Garantia de transporte: A operadora deve providenciar deslocamento para locais onde o atendimento possa ser realizado.
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